我國臨床微生物檢驗中的若干問題
??? 隨著現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)學生物學，特別是醫(yī)學分子生物學的發(fā)展，醫(yī)學微生物學檢驗技術(shù)近年來也獲得了長足的進步，并逐漸成為指導臨床感染診斷和治療的重要依據(jù)。然而，目前我國的醫(yī)學微生物學檢驗事業(yè)遠未達到令人滿意的程度，還有許多問題需要我們?nèi)ニ伎?、研究和解決，需要我們醫(yī)學微生物學科和臨床醫(yī)學的同道們通力合作共同奮斗。
一、我國醫(yī)學微生物檢驗的發(fā)展現(xiàn)狀
??? 改革開放以來，隨著國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展，檢驗醫(yī)學和其他醫(yī)學學科一樣，發(fā)生了深刻的變化。從儀器設備上講，在全自動生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀和免疫分析儀進入檢驗科的同時，全自動細菌培養(yǎng)和鑒定儀已進入全國很多醫(yī)院，尚有相當多的醫(yī)院，使用了質(zhì)量較好的商品培養(yǎng)基、細菌編碼鑒定卡和藥敏紙片等。從檢驗人員結(jié)構(gòu)上看，多年來以中等專業(yè)畢業(yè)生為主體的檢驗隊伍正逐步為大專生、本科生和研究生所代替，一些受過專業(yè)訓練的臨床微生物專家也陸續(xù)培養(yǎng)出來。得益于廣泛的國際、國內(nèi)交流，醫(yī)學微生物領域的全面質(zhì)量管理和醫(yī)學實驗室國際標準化組織質(zhì)量認證的概念正逐漸為檢驗界所理解和接受。十多年來，全國各省臨床微生物學室內(nèi)控制、室間質(zhì)量評價工作的開展，臨床微生物檢驗的水平獲得了極大的提高，細菌鑒定的正確率在許多省市已達98%以上。
二、醫(yī)學微生物檢驗存在的問題
??? 盡管我國醫(yī)學微生物檢驗的技術(shù)水平和實驗室管理水平取得了長足的進步，但仍有許多亟待解決的問題，主要有以下幾個方面：
??? 1.微生物標本的采集不夠規(guī)范：標本的采集主要由醫(yī)護人員操作，由于實驗室與臨床的交流溝通不夠，醫(yī)護人員對于臨床微生物標本的采集的要求和注意事項不甚了解，標本采集前要求病人應該做些什么準備，采集標本應選擇什么時機、什么部位，每天采幾次、采多少量以及采樣部位應該如何消毒等一系列問題，多數(shù)醫(yī)院尚沒有明確的文字規(guī)定。其結(jié)果可能導致標本采集不合格，使致病原菌檢出率降低或即使分離出某種細菌，但未必是致病菌，如此非但不能提供病原信息，反而會造成誤導。例如懷疑病人下呼吸道感染，留取標本前要求病人用清水漱口3次，之后用力咳出。如標本不合要求即不能反映病變部位的信息；再如懷疑病人存在厭氧菌感染，卻用棉拭子采樣。在上述情況下微生物實驗室再努力工作也不能給出正確結(jié)果。
??? 2.微生物標本的保存、運送不夠規(guī)范：微生物標本保存和運送的原則是維持病原菌的活力，防止非病原菌的污染或過量繁殖。對于不同的目的病原菌，應該有不同的保存、運送要求。例如夏天讓病人留取尿液或糞便做細菌培養(yǎng)，送檢不及時，可造成非致病菌過度生長，其結(jié)果可能把正常中段尿誤診為菌尿或?qū)е律抽T菌和志賀菌等致病菌死亡，造成漏診。再如淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌對寒冷較敏感，在標本運送的過程中，要保持在室溫條件下盡快送檢，特別是在冬天更應注意這一點，否則，檢出率將顯著降低。有關方面的一些要求，尚未做到人人皆知，特別是由工人運送標本的一些醫(yī)院，問題可能更大。
??? 3.細菌檢驗的質(zhì)控工作還需加強：盡管多年來我們在細菌學質(zhì)控方面做了大量工作，但是在對待質(zhì)控物和日常標本上的嚴格認真程度還不盡一致。鑒于臨床微生物檢驗的高風險性（如腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正確與否直接關系到患者的生死）、高干擾性（諸多因素都會干擾檢出率和正確率）、高技術(shù)性和高嚴謹性（準確地分離、鑒定和藥敏結(jié)果直接關系到治療的成?。绹腃LIA88（1988年美國國會通過的臨床實驗室改進法案）把細菌培養(yǎng)和藥敏試驗歸屬于高度復雜的試驗范疇。因此，對于這一高度復雜的檢驗工作，必須嚴格做好質(zhì)控，特別是藥敏的質(zhì)控。從近年來一些地區(qū)細菌檢驗室間質(zhì)評的成績來看，細菌鑒定的成績要好于藥敏試驗成績，說明藥敏的質(zhì)控還需再作努力。
??? 4.細菌檢驗的報告方式不夠規(guī)范：檢驗報告是重要的醫(yī)療憑據(jù)，它可提供臨床關鍵的診療信息。如何對檢驗過程中的所見和檢驗的最終結(jié)果進行全面描述和分析，是一個值得進一步斟酌和規(guī)范的問題。例如痰液標本的檢查結(jié)果，如果不報告涂片所見，而僅報告培養(yǎng)結(jié)果，則很難判斷分離菌與肺部感染的關系；而且，在這種情況下，分離菌的藥敏結(jié)果是否應該報告？值得商榷。因此，細菌檢驗報告的形式和內(nèi)容都需要進行規(guī)范。
??? 5.細菌檢驗結(jié)果的初步報告問題：迄今為止，細菌檢驗過程仍然歷時較長，報告發(fā)出較晚，常不能滿足臨床需要，盡管有些醫(yī)院已實行了細菌檢驗的初步報告，但就全國而言尚未形成制度。
??? 6.實驗室與臨床溝通不夠：在醫(yī)療實踐中，細菌檢驗與臨床抗感染治療之間的關系非常密切。因此，細菌檢驗人員和抗感染醫(yī)生應該經(jīng)常進行學術(shù)交流。但從目前的情況來看，這方面的交流還遠遠不夠。比如在細菌分離培養(yǎng)的報告上寫有“正常菌叢”時，實驗室覺得很正常，而臨床醫(yī)生常覺得報告不明確，他們希望得到的回答是“有菌”還是“無菌”。再如近年來細菌室在細菌耐藥機制的檢測方面做了大量工作，如果細菌室只是報告耐藥酶或耐藥基因而不告訴醫(yī)生該酶或基因的耐藥含義，則可能被少數(shù)醫(yī)生忽視。
三、醫(yī)學微生物檢驗的當前任務和發(fā)展方向
??? 醫(yī)學微生物檢驗的當前任務概括起來講就是規(guī)范微生物檢驗的操作程序，加強微生物實驗室與臨床的聯(lián)系。而微生物檢驗的發(fā)展方向則應以臨床的需求為依據(jù)，臨床的需要就是我們的方向。
??? 1.醫(yī)學微生物檢驗的專業(yè)人員和學者們應參考國內(nèi)外文獻，結(jié)合我們工作中的實際經(jīng)驗，制定適合我國國情的醫(yī)學微生物檢驗規(guī)范。該規(guī)范應特別強調(diào)：標本的正確采集、保存和運送，操作的標準化，嚴格的全面質(zhì)量管理，科學的報告方式和內(nèi)容，報告的正確解讀和臨床應用。規(guī)范應具有先進性、科學性、法規(guī)性和可行性。為此，2001年底中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會專門成立了臨床微生物學檢驗規(guī)范起草委員會，著手該規(guī)范的起草工作。
??? 2.各醫(yī)院微生物實驗室的檢驗醫(yī)師（或技師）應和臨床醫(yī)護人員一道，根據(jù)醫(yī)學微生物檢驗規(guī)范的規(guī)定，研討和制定本院微生物標本采集、保存和運送的具體要求。要廣泛宣傳，取得支持，認真實施。要建立健全標本驗收制度，對于不合格的標本要堅決退回，說明原因，要求重送。關于標本的采集要求，要向醫(yī)護人員做一些深入細致的宣教。如懷疑病人患有感染性系統(tǒng)性炎癥反應綜合征，需要采血進行培養(yǎng)，有相當一些醫(yī)生不分析病人的發(fā)熱規(guī)律，不考慮是否用過抗生素，只采1份血送檢，結(jié)果常常培養(yǎng)陰性。正確的作法是在24h內(nèi)要在不同部位采3次血，每次間隔不少30 min；必要時次日再做血培養(yǎng)2次。如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前1～0.5h采1次血，如培養(yǎng)陰性，可在24～48h后再抽血2次；如果患者使用過抗生素，要適當停用或用含樹脂（或活性炭）的培養(yǎng)采樣。這些要求只有認真宣傳并說明原因才能為醫(yī)護人員所接受。
??? 3.微生物實驗室應加強與臨床醫(yī)生的聯(lián)系，解說報告的形式、內(nèi)容和臨床意義，使臨床醫(yī)護人員能正確理解和解釋報告并用于臨床診治。比如各種細菌耐藥酶的檢測，要將其含義及其在選用抗生素方面的意義與臨床交流溝通，使微生物檢驗報告發(fā)揮應有的作用。
??? 4.醫(yī)學微生物實驗室應加強室內(nèi)質(zhì)控，做好微生物檢驗的全面質(zhì)量管理。從病人準備開始直到報告的正確解釋和臨床應用，均要置于嚴格的質(zhì)量監(jiān)控之中。
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5.隨著國際、國內(nèi)交流的頻繁，一些感染性疾病甚至生物恐怖事件會突然發(fā)生，微生物實驗室應做好理論準備和技術(shù)訓練，以應付這些突發(fā)事件。如傳染性非典型肺炎（SARS）的流行，非淋病性尿道炎發(fā)病率的上升等。這就要求我們在做好細菌檢驗的同時，還要關注支原體、衣原體和病毒的培養(yǎng)或檢測，要創(chuàng)造條件以應急需。我們微生物實驗室在抓好質(zhì)量管理的同時，還應該關注實驗室的生物安全管理，要學習實驗室生物安全管理的理論和具體要求，逐步創(chuàng)造條件建立某種級別（水平）的生物安全體系。
醫(yī)學微生物學是一門與臨床密切相關的學科，我們呼吁加強實驗室與臨床的聯(lián)系，呼吁微生物檢驗醫(yī)師們走出實驗室到臨床中去。讓我們攜起手來共同為感染性疾病的有效控制而奮斗。加強實驗室與臨床的聯(lián)系是一個利在雙方，益于病人的大事，我們一定要把它做好。
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