血液輸注技術(shù)規(guī)范（三）
血小板輸注
血小板輸注是指針對(duì)血小板數(shù)量或功能異常的患者進(jìn)行的血小板輸注，以達(dá)到止血或預(yù)防出血的目的。
一、輸注血小板的適應(yīng)證
是否要輸注血小板的適應(yīng)證根據(jù)患者病情、血小板的計(jì)數(shù)和功能以引起血小板減少的原因來(lái)綜合考慮。根據(jù)血小板輸注的目的不同，臨床上又分治療性血小板輸注和預(yù)防性血小板輸注。
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因血小板數(shù)量減少或功能異常而導(dǎo)致的出血，輸注血小板制品以達(dá)到迅速止血的治療方法成為治療性血小板輸注。主要有以下幾種臨床情況：
1、血小板生成障礙引起的血小板減少? 這是血小板輸注的主要適應(yīng)癥，常見(jiàn)于各種原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板生成減少，導(dǎo)致出血；血小板計(jì)數(shù)和出血程度是決定是否輸注血小板的主要依據(jù)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于（5-20）×109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血，多需要進(jìn)行治療性血小板輸注。
2、稀釋性血小板減少? 因庫(kù)存全血或紅細(xì)胞中無(wú)有功能的血小板，大量輸注時(shí)會(huì)引起血小板減少。稀釋性血小板減少的程度可根據(jù)患者的血容量被替換數(shù)來(lái)推測(cè)。一般來(lái)說(shuō)，輸注一個(gè)循環(huán)血量的血液，患者自體血小板約剩余30-45%。雖然稀釋性血小板減少可能導(dǎo)致微血管出血，但接受1-2個(gè)循環(huán)血量的輸血很少發(fā)生這種情況，只有當(dāng)繼續(xù)輸血，血小板進(jìn)一步被稀釋而致血小板計(jì)數(shù)更低時(shí)，有出血傾向或伴有出血時(shí)才輸注血小板。
3、血小板功能異常引起的出血??? 有的患者，如巨大血小板綜合癥、血小板病等，雖然血小板計(jì)數(shù)正常，但功能異常。當(dāng)這些患者出現(xiàn)威脅生命的大出血時(shí)，需要輸注血小板以及時(shí)控制出血。
（二）預(yù)防性血小板輸注
預(yù)防性血小板輸注是指通過(guò)輸注血小板使各種血小板生成障礙患者（如惡性血液病、再生障礙性貧血、骨髓移植等）的血小板計(jì)數(shù)提高到某一安全水平，防止出血。臨床上大部分血小板輸注是預(yù)防性的，但血小板究竟低到什么程度才需要預(yù)防性輸注，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，下列情況需要預(yù)防性輸注血小板：①PLT＜20×109／L，并伴有導(dǎo)致血小板消耗或血小板破壞增加的因素時(shí)，如感染、發(fā)熱、脾腫大DIC等；②病情穩(wěn)定、無(wú)發(fā)熱出血血管異常，PLT＜10×109／L者；③PLT＜5×109／L，無(wú)論有無(wú)出血癥狀，均必須輸注血小板，因這種患者很容易發(fā)生內(nèi)臟出血，特別是嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，一旦出血，后果嚴(yán)重。降低預(yù)防性輸注血小板的標(biāo)準(zhǔn)，不但會(huì)是血小板的使用量增加而且使同種免疫的和病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)增加。
血小板計(jì)數(shù)底下的患者要做腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚的導(dǎo)管植入、支氣管活檢、剖腹或類似的手術(shù)時(shí)，需將血小板計(jì)數(shù)提升到50×109／L以上，以確保手術(shù)或檢查過(guò)程的順利、安全。對(duì)于關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼的手術(shù)、輸尿管修復(fù)術(shù)等，血小板計(jì)數(shù)要提升到100×109／L或以上。一般在大手術(shù)中，理想的血小板計(jì)數(shù)應(yīng)在100×109／L以上，以減少術(shù)中出血。
二、輸注血小板的劑量和方法
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輸注劑量取決與輸血小板前患者的血小板計(jì)數(shù)和預(yù)期要達(dá)到的血小板數(shù)以及患者是否有出血或同種免疫等情況。目前臨床使用的血小板有濃縮血小板（concentrated platelets）和單采血小板（apheresis platelets）兩種。濃縮血小板是將室溫保存多連袋內(nèi)的全血，于采血后6小時(shí)內(nèi)在20~24℃的全封閉條件下將血小板分離出并懸浮在血漿內(nèi)所制成的成分血。國(guó)內(nèi)以200ml全血分離制備的血小板為1.u濃縮血小板，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求血小板的含量≥2.0×1010。一般情況下，輸入10u的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但實(shí)際情況與患者病情和輸血史等有關(guān)。第一次可按2u/10kg體重輸注濃縮血小板，以后根據(jù)患者的病情和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行調(diào)整。單采血小板是采用血液成分單采成分血。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)為1單位單采血小板（即1個(gè)治療量）含量≥2.5×1011個(gè)。成人每次輸注1袋（≥2.5×1011），嚴(yán)重出血或已產(chǎn)生同種免疫者應(yīng)加大輸注劑量，如一次輸注2個(gè)治療量。兒童患者應(yīng)根據(jù)患兒年齡和病情將1個(gè)治療量的血小板分2--4次輸注。對(duì)于新生兒，一次可輸注成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。輸入的血小板存活期約為5天，故應(yīng)2-3天輸1次。
（二）方法
輸注前輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻。從血庫(kù)或輸血科（血站）取來(lái)的血小板應(yīng)盡快輸注，因故未及時(shí)輸注的應(yīng)放在室溫下暫時(shí)保存。輸注時(shí)應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸液器，并以患者可以耐受的最快速度輸注。但在輸注過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，則應(yīng)酌情減慢輸注速度。
三、輸注血小板的血型問(wèn)題
最好ABO血型同型輸注，因?yàn)檠“迥ど弦灿蠥BO血型系統(tǒng)抗原。緊急情況下機(jī)采血小板可以不同型輸注，但應(yīng)相容，相容關(guān)系與血漿相同，即AB型血小板可輸給任何受血者；A型血小板可輸給A型和O型受血者；B型血小板可輸給B型和O型受血者；O型血小板只能輸給O型受血者。不同別血小板輸注會(huì)使血小板24小時(shí)回收率稍有降低。血小板輸注前不必常規(guī)配血，只有當(dāng)血小板中紅細(xì)胞含量大于2ml時(shí)，才需做交叉配血試驗(yàn)。
血小板膜上雖然沒(méi)有D抗原，但采自Rh陽(yáng)性獻(xiàn)血者的血小板制品中往往混入一定量Rh陽(yáng)性的紅細(xì)胞。這些紅細(xì)胞可能使Rh陰性受血者致敏，因此，Rh陰性患者需要輸注Rh陰性的血小板。如果臨床不能獲得Rh陰性的血小板而必須將Rh陽(yáng)性的血小板輸給Rh陰性的有生育能力的婦女時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用抗-D免疫球蛋白來(lái)制止Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞對(duì)Rh陰性受者的致敏作用。
四、輸注血小板的療效判斷
血小板的輸注療效可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效來(lái)判斷。實(shí)驗(yàn)室通常以檢測(cè)輸注后血小板計(jì)數(shù)升高值及血小板存活情況來(lái)作為血小板輸注療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
（一）血小板回收率
是通過(guò)檢測(cè)患者輸注血小板1小時(shí)或24小時(shí)后的血小板計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)血小板輸注后的實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后的PPR﹤30%或輸注24小時(shí)后的PPR﹤20%，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效。計(jì)算公式為：
PPR＝
2/3表示輸入的血小板有1/3進(jìn)入脾臟的血小板儲(chǔ)存池。
（二）輸注后血小板增加指數(shù)
輸注一小時(shí)候的CCI＜7500或輸注24小時(shí)后的CCI＜4500，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效。計(jì)算公式為：
CCI= ×1000
PI=輸入后的血小板計(jì)數(shù)（109/L）-輸入前的血小板計(jì)數(shù)（109/L）
S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）+0.01529
S為患者的體表面積（m2）。H為患者的身高（cm）。W為患者的體重。1000為調(diào)節(jié)系數(shù)。
五、影響血小板數(shù)主效果的因素
（一）血小板的質(zhì)量
采集的血小板數(shù)量不足、離心損傷、不合格的保存溫度和振蕩頻率、保存器材的質(zhì)量差、運(yùn)輸過(guò)程和輸注過(guò)程操作不當(dāng)，均會(huì)影響血小板的輸注效果。
(二)非免疫因素
脾功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、藥物作用、DIC等病理因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果。
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同種免疫反應(yīng)是引起血小板輸注無(wú)效的主要原因。血小板表面具有許多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同種免疫作用是導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效的最主要原因，約占70-80%。
六、輸注血小板的相對(duì)禁忌癥
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該患者血小板計(jì)數(shù)極低，可能是由于血栓的形成造成血小板的大量消耗所致。雖然患者臨床表現(xiàn)為血小板減少，但除存在危機(jī)生命的出血之外，一般不宜輸注血小板，因?yàn)檠“遢斪⒑罂纱龠M(jìn)血栓形成而是病情加重。ITP的首選治療措施為血漿置換。
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如原發(fā)性或特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，體內(nèi)存在血小板自體抗體，輸入的血小板會(huì)很快被破壞，經(jīng)常輸注血小板不但效果差，而且容易引起同種免疫反應(yīng)，以后真正輸注血小板挽救生命時(shí)產(chǎn)生血小板輸注無(wú)效。因此，對(duì)ITP患者要嚴(yán)格掌握血小板輸注的適應(yīng)證。ITP患者輸注血小板的指征是：①血小板明顯減少（＜20×109／L），伴有無(wú)法控制的危及生命的出血，或疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血者；②脾切除治療的術(shù)前或術(shù)中滲血不止，或血小板計(jì)數(shù)極低而又需要緊急手術(shù)者。輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白可是輸注的血小板壽命延長(zhǎng)。
（三）藥物誘發(fā)的血小板減少和脾功能亢進(jìn)、菌血癥等引起的血小板減少
除非發(fā)生威脅生命的大出血，一般不輸注血小板，因這類患者輸注的血小板可能會(huì)大量滯留在脾臟中或很快從循環(huán)中清除，不僅可能起不到提高患者血小板計(jì)數(shù)的作用，而且增加了發(fā)生同種免疫和其他輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。
七、特殊血小板制品的臨床應(yīng)用
目前臨床應(yīng)用的特殊血小板制品有少白細(xì)胞血小板、輻照血小板和洗滌血小板等。少白細(xì)胞血小板制品是采用新鮮的血漿成分單采機(jī)或?qū)尾傻难“褰?jīng)白細(xì)胞過(guò)濾器去除白細(xì)胞制備而成，其主要目的是為了預(yù)防非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、HLA同種免疫和嗜白細(xì)胞病毒的感染。輻照血小板和洗滌血小板是在單采血小板的基礎(chǔ)上分別進(jìn)行輻照、洗滌等處理制備而成，輻照血小板主要是為了預(yù)防TA-GVHD，洗滌血小板主要是用于血漿蛋白過(guò)敏的患者。
